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Formulaire d’autorisation

CENTRE DU PLATEAU

2275, boul. Saint-Joseph est, Montréal, H2H 1G4, tel. (514) 872-6830

Nom de l’enfant : ___________________________________________ âge :_______________
Nom du parent : ____________________________________________
J’autorise mon enfant à :
  • Partir seul à la maison à la fin du camp de jour
  • Partir seul à la maison à la fin du service de garde
  • Partir avec une autre personne que son père ou sa mère nom de la personne : ________________________________________
Durée de l’autorisation :
  • Pour tout l’été
  • Pour la semaine du ______________________________
  • Pour aujourd’hui seulement _______________________
Signature du parent : _________________________________________
Date : _____________________________________________________

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